오수(하수)·폐수 처리비용 자동납부(CMS) 신청서

금융기관 및 결제대행사(효성에프엠에스㈜) 제출용

◈ 수납기관 정보 (수납기관 기재란)                               ※문의전화 : 053-582-4020 / 팩스 : 053-581-0484

수 납기관	수납업체	대구성서산업단지관리공단환경관리본부	수납 목적	오수(하수).폐수처리비용
	대표자명	이 창 원	사업자등록번호	514-82-09898
	주소	대구광역시 달서구 달서대로 232(대천동)

◈ 자동이체 신청내용 (납부자 기재란)

신청정보	업체명		연락처	( ) -
	납부자 관리번호	(기존 코트번호 / 수납기관 확인기재)	담당자
	금액	□ 변동(추가 계약내용 따름)	납부일	20일 □ 23일
결제정보	은행		예 금 주
	계좌번호
	예금주 휴대전화번호	(*필수 입력)
	실명번호	(법인인 경우) 사업자등록번호기재 (개인 및 개인사업자)생년월일기재
개인정보 활용동의	개인정보 수집 및 이용동의	◇ 개인정보 수집 및 이용 동의 ◇ 수집 및 이용목적 : 효성CMS 자동이체를 통한 요금 수납 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 은행/통신사명, 예금주(명의자), 계좌번호, 휴대전화번호 보유 및 이용기간 : 수집/이용 동의일부터 자동이체 종료일(해지일)까지 신청자는 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
	개인정보 제3자 제공동의	◇ 개인정보 제3자 제공 동의 ◇ 개인정보를 제공받는 자: 효성에프엠에스㈜, 금융기관(하단 신청가능은행 참조), 효성ITX 등 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적: 자동이체서비스 제공 및 자동이체 동의 사실 통지, 고객센터 운영 제공하는 개인정보의 항목: 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 은행/통신사명, 예금주(명의자), 계좌번호, 휴대전화번호 개인정보를 제공받는자의 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일부터 자동이체의 종료일(해지일)까지. 단, 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관 신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 제 3자에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다 동의함 □ 동의하지 않음 □
# 자동이체 동의여부 통지 안내 : 효성에프엠에스㈜ 및 금융기관은 안전한 서비스의 제공을 위하여 결제자 휴대전화번호로 자동이체 동의 사실을 SMS(또는 LMS)로 통지합니다. 신청인(예금주)는 신청정보, 금융거래정보 등 개인정보의 수집·이용, 제 3자 제공 및 월자동납부에 동의하며 상기와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (인) 또는 서명

1. 자동이체 신청 시 인감 또는 서명은 출금통장의 사용인감 또는 납부자 본인의 서명을 사용해야 합니다.

2. 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 자동이체신청서를 신규로 작성하셔야 합니다.

3. 신청가능은행 : 국민, 우리, 신한, 농협, 하나, SC, 기업, 외환, 씨티, 산업, 새마을, 부산,대구, 경남, 광주, 전북, 제주,수협, 신협, 우체국, 유안타증권, 삼성증권